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达州市医疗保障事务中心 关于医保参保人员意外伤害调查结果的公告(第九批)
更新时间:2021-10-20 16:32:21   作者:admin  来源:市医保中心  点击数:

依据国家法律法规和医保政策规定,我中心已产生的基本医疗保险参保人员意外伤害进行了调查,并就其提供的相关材料进行了认定现将认定结果予以公告(附后)。

公告期间,若有举报并查实有弄虚作假将根据相关制度和法律法规处理,敬请广大市民监督(举报电话:0818—2182173)。

第一,按医疗保险政策不予支付。根据《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》(达市府办〔201942号)和《达州市职工基本医疗保险管理办法》(达市府发〔20167号)文件规定,对参保外伤患者提供的相关材料进行认定,如有下列情形之一的,其医疗费用不属于医保基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的()因交通、医疗事故等应当由第三人负担的()因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的()因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的(五)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关依据,且没有享受相关待遇的,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入医保基金支付范围。

第二,按《中华人民共和国刑法》第二百六十六条处理。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

公告后无异议的,并经本人承诺后,将纳入医保支付。

 

    附达州市基本医疗保险意外伤害认定结果(2021年第九批).pdf

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